بیمه پوشش کمتر و مواد مخدر و ترک برخی از بیماران تلاش مورد نیاز برای دریافت درمان

بزرگنمایی این تصویر

بیمه سلامت هستند محدود که داروهای آنها را پوشش می دهد در یک پیشنهاد برای محدود کردن هزینه های مواد مخدر. تام ورنر/گتی ایماژ پنهان کردن عنوان

تعویض عنوان

تام ورنر/گتی ایماژ

آن زمان سال برای لسلی میلر برای پیدا کردن داروهای تجویزی که کار کرد. اما در ماه دسامبر او یک نامه از بیمه گر است که دارو دیگر نمی خواهد تحت پوشش خود را بیمه طرح شروع ژانویه 1.

"قلب من شروع مسابقه بلافاصله می گوید:" میلر فارغ التحصیل دستیار تدریس در دانشگاه را جامعه شناسی گروه. "من تا به حال این اتفاق می افتد قبل و این ترسناک است."

Miller, 42, از Lawton, Okla., شد مبتلا به سرطان تشخیص داده شد زمانی که او یک نوجوان در 1990s. او قرار گرفتند و نه عمل جراحی در چهار سال. اگر چه او سرطان-رایگان امروز, درمان او در سمت چپ او با آسیب های عصبی است که مانع توانایی خود را برای رفتن به حمام. مواد مخدر به نام Linzess کمک کرده است. با یک تولید کننده کوپن, او قادر به دریافت دارو برای عنوان کمی تا 30 دلار در ماه است.

بود که قبل از او گر کاهش یافته است Linzess از لیست از مواد مخدر را پوشش می دهد به نام formulary. میلر مورد نیاز خود را به دریافت مجوز از شرکت بیمه به تجویز دارو یک فرآیند به نام اجازه قبلی. اما حتی که رد شد.

"بنابراین در اینجا من در ژانویه نیاز به این دارو چون من پنج روز تقریبا داشتم و به پرداخت 330 دلار پس از تولید کوپن" میلر می گوید و اضافه کرد که او درخواست خود را به درخواست تجدید نظر تصمیم گیری.

او به تنهایی است. طرح بیمه پوشش کمتر و مواد مخدر با توجه به تحقیقات جدید توسط GoodRx یک وب سایت است که کمک می کند تا بیماران دریافت تخفیف با مواد مخدر. و حتی آنهایی که آنها را پوشش میدهد در حال گرفتن سخت تر برای دسترسی به.

GoodRx تجزیه و تحلیل هزاران نفر از Medicare Part D قصد دارد از سال 2010 از طریق 2019 و کشف شده که نسبت به در دسترس داروهای تحت پوشش متوسط طرح کاهش یافته و از 73% به 56%. اما از آنجا که مدیکر پوشش قوانین خصوصی که قصد دارد مانند میلر نمی, چنین به عنوان یک نیاز به پوشش تمام داروهای ضد سرطان این امکان خصوصی برنامه ها و حتی بدتر با توجه به GoodRx.

CVS Caremark و اسکریپت اکسپرس شرکت هایی که مسئولیت رسیدگی به مواد مخدر در پوشش بازرگانی بسیاری از برنامه های بیمه در ایالات متحده اعلام کرد که آنها را متوقف پوشش ده ها تن از داروهای اضافی در سال 2020 هل دادن لیست از دستور محرومیت به حدود 300 هر. اسکریپت اکسپرس می گوید بسیاری از آن به تازگی از مطالعه حذف داروهای جایگزین با هزینه پایین تر ژنریک نام تجاری و یا biosimilar جایگزین.

"شانس مواد مخدر تحت پوشش بسیار بدتر از سال بیش از سال از آنها بوده است می گوید:" توماس Goetz, رئیس تحقیقات برای GoodRx. "است که می تواند یک شوک واقعی به سیستم برای مردم است. و سپس سوال این است " خوب خوب چکار کنم؟' "

گاهی اوقات زمانی که یک نام تجاری دارو لگد کردن یک دستور بیمار مجبور است برای تبدیل به عمومی. بار دیگر وجود دارد ممکن است یک generic. بیماران ممکن است مجبور به پرش از طریق پرتال تخصصی اولی برای بازگشت خود به مواد مخدر و یا آنها ممکن است مجبور به تعویض مواد مخدر و یا برنامه های بیمه — در دسترس نباشد.

پس چرا پوشش مواد مخدر کاهش?

مزایای داروخانه مدیران واسطه که مذاکره با داروسازان به نمایندگی از کارفرمایان و شرکت های بیمه به دنبال رانندگی بهتر می پردازد.

"این مهم است به رسمیت شناختن که نه همه محرومیت ها بد می گوید:" Ameet Sarpatwari دستیار مدیر دانشکده پزشکی هاروارد برنامه در مقررات درمان و قانون است. "در مورد که در آن وجود دارد بسیاری از داروها در بازار برای یک بیماری خاص در یک PBM تلاش خواهد کرد به مذاکره با تولید کنندگان گفت که... 'اگر شما را با ارائه یک قیمت خوب ما را پوشش نمی دهد خود را به مواد مخدر و به جای پوشش کسی دیگری مخدر است.' "

مشکل او می گوید: مطرح می شود اگر مواد مخدر انتخاب شده است و یا محروم از یک طرح بر اساس تنها در هزینه. Sarpatwari می گوید PBMs نیز باید در نظر بگیرید که چگونه موثر دارو نسبت به داروهای دیگر. اما وجود دارد به اندازه کافی شفافیت در نحوه دستور تصمیمات به دانستن چه که اتفاق می افتد.

PBMs تشکیل کمیته به وزن همه این عوامل می گوید: JC اسکات که منجر PBM تجارت, گروه دارویی, مراقبت های مدیریت انجمن. اما اگر PBMs به طور کامل شفاف او می گوید مذاکره نرخ می تواند و در واقع قیمت ها ،

او اذعان دارد که PBMs و پزشکان همیشه نمی بینم چشم به چشم که در مورد دارو تجویز نماید. "من فکر می کنم همه ما در مجموع تلاش برای دست و پنجه نرم کردن با بالاتر هزینه های مواد مخدر از مواد مخدر تولید کنندگان" اسکات می گوید. "و ما همه باید یک بخش برای بازی در تلاش برای رسیدگی به هزینه های آن."

میلر بیمه گر به نظر می رسید به تلاش برای فشار بیماران به یک رقیب دارو Trulance که زده او را به عنوان عجیب و غریب به خاطر آن بود که تنها 10 دلار ارزان تر از Linzess. به نام او به دکتر برای پیدا کردن در مورد گزینه های خود را

بسیاری از بیماران فکر نمی کنم به دکتر خود تماس بگیرید زمانی که آنها پیدا کردن یک دارو است و دیگر پوشش داده شده می گوید: متخصص باربارا McAneny یک گذشته رئيس جمهور از انجمن پزشکی آمریکا.

"اغلب ما تا پایان خواستار بیمار می گویند:" آیا شما که دارو؟' "او می گوید. "یا ما را ببینید بیمار برای پیگیری مراجعه کرده و می گویند" چگونه شما انجام می دهند که در پزشکی چیست؟' و آنها می گویند, " من هرگز آن را کردم.' "

پزشکان و اعضای کارکنان خود را صرف ساعت هر هفته در تلفن به دنبال کمک با نسخه از شرکت های بیمه. گاهی اوقات این دارو تحت پوشش نمی باشد. و یا گاهی اوقات وجود دارد فقط hoops بیمه گر می خواهد بیمار را به پرش از طریق.

GoodRx همچنین نشان داد که 42 درصد از داروهای تحت پوشش در سال 2019 هنوز هم محدودیت های مختلف در بازپرداخت. این می تواند شامل یک نیاز است که بیمار را امتحان کنید و شکست دیگر ارزان تر مواد مخدر قبل از گرفتن دسترسی به یکی از گران قیمت یک پزشک توصیه می کند. یا آن را می تواند به معنای اجازه قبلی که بدان معنی است که ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی نیاز برای به دست آوردن پیشبرد تایید از شرکت های بیمه قبل از تجویز دارو.

McAneny می گوید در مراقبت از سرطان عمل او "پنج کارمند که هیچ چیز اما اجازه قبلی."

حتی اگر او می تواند پیدا کردن یک راه حل به بیماران محدود و یا خارج از دستور مواد مخدر در آن طول می کشد زمان. "عاطفی آن عذاب برای بیمار چرا که آنها به طور فزاینده ای ترس به عنوان کسی خواهد بود," او می گوید. "اما پزشکی, آن را بسیار بد به یک وقفه در درمان ،

همانطور که برای میلر او تصمیم به ماندن در Linzess و درخواست تجدید نظر به بیمه گر.

"این چیزی است که من," او می گوید. "من آن را انجام داده ام تمام زندگی من با شرکت های بیمه."

در ماه مارس پس از بیش از دو ماه از جنگ های بیمه گر توافق برای پوشش مواد مخدر است.